一例压力性损伤的不良事件根因分析——压疮PPT课件.pptxVIP

;课件目录;PART01;压力性损伤：不是压红了那么简单;压力性损伤的六期分期：从红斑到深部组织损伤;好发部位：为什么偏偏是骶尾部？;预防护理常规：说起来都知道，做起来呢？;本章小结：压疮不是压出来的疱，是系统性问题;PART02;患者基本资料：一位典型的高危卧床老人;入院护理计划：该做的都写了，执行呢？;事件时间线：从入院到发现压疮的72小时;发现时的局部情况：典型的II期骶尾部压疮;事件定性与上报流程;本章小结：不是没做，是做了但没做到位;PART03;RCA是什么：不是追责工具，是学习工具;RCA的四步走流程;鱼骨图：从四个维度拆解这起压疮事件;5Why追问：从压疮发生一路追到系统漏洞;本章小结：方法比结论更重要;PART04;人员因素：人不是不想做好，是忙不过来;物料设备：气垫床开了，但模式开错了;制度流程：这才是真正的根因所在;环境与管理：容易被忽略的隐性因素;原因汇总：哪些是近端原因，哪些是根本原因;本章小结：真正要改的是制度，不是人;PART05;根本原因确认：三个，不多不少;即时整改：72小时内必须落地的动作;系统改进：一个月内要建成的长效机制;整改措施责任分工与时间节点;效果评价：用数据说话，不靠感觉;整改效果：这位患者的压疮愈合过程;几点个人反思：这起教会我们的事;持续改进：让压疮预防变成日常习惯;一页带走：这起事件教会我们的五件事;