烧伤护理不良事件分析与防范.pptxVIP

烧伤科护理不良事件分析与防范类型·根因·防范·改进2026年

复盘导览01事件画像认清类型与高危环节02根因剖析从案例挖出系统漏洞03防范落地把措施变成可执行动作04持续改进用学习文化闭环质量

事件画像先看清风险在哪里，防范才有方向01

认清十类事件中的烧伤风险护理不良事件：护理过程中发生的、不在计划内的非正常护理意外，如跌倒、用药错误、烫伤。按10类分类框架对照科室工作分类清晰是根因分析与整改的第一步。烧伤科重点盯防两类第2类意外事件含烫伤、烧伤第4类饮食与皮肤护理事件含医源性皮肤损伤

锁定高发场景与高危人群高发场景：热水袋使用、热敷治疗、烤灯与红外线照射，以及洗澡、泡脚等日常取暖环节。高危人群老年患者意识不清患者糖尿病伴周围神经病变患者感觉障碍或行动不便者儿童共同特点：冷热感知下降或无法及时表达不适。评估要点这个人能不能感知温度能不能主动避开热源答不上来就要升级防护。

根因剖析每个事件背后，都藏着系统漏洞02

一袋热水引发的Ⅱ度烫伤事件经过81岁女性呕血入院神志不清、贫血貌、末梢循环差，医嘱一级护理并禁食。右手示指指腹红肿入院次日巡视发现，水疱约2cm×2.5cm。根因链条3项陪护擅自使用热水袋保暖未经同意即自行操作。远端皮肤感觉消失对冷热无反应，无法感知烫伤。局部循环差热量难散出，组织对热更敏感。结果与警示3项结果：形成Ⅱ度烫伤警示：外部热源必须严格管控意识不清叠加循