一例压力性损伤的不良事件根因分析--压疮PPT课件.pptxVIP

护理不良事件根因分析案例一例压力性损伤的不良事件根因分析——压疮护理质量改进汇报科室：普外科护理组

CONTENTS目录01事件概述与分析目的02病例资料与事件经过03压力性损伤相关知识回顾04根因分析方法介绍05鱼骨图多维度原因分析06根本原因确认与排序07改进措施与整改方案08效果评价与追踪09经验教训与护理启示10小结一例压力性损伤的不良事件根因分析

PART01为什么我们必须对这起压疮事件较真？它不是运气不好，也不是患者自己的问题——压疮一旦在院内发生，就意味着我们的预防链条上有哪个环节松了。这次分析要回答的核心问题：到底是哪一环出了问题？事件概述与分析目的

01·事件概述什么是护理不良事件？压疮为什么算在内？（一）护理不良事件的定义指在护理工作中，任何可能影响患者诊疗结果、增加患者痛苦和负担、并可能引发医疗纠纷或医疗事故的事件。说白了就是——不该发生的事发生了。（二）压疮为什么要上报？院内新发压疮属于护理不良事件中的可避免事件范畴。它直接关系到患者舒适度、住院天数、甚至继发感染风险。每发生一起，都必须按流程上报并做根因分析——这不是走形式。事件分级（简要）分级判定标准本次事件对应级别Ⅳ级事件无伤害事件—Ⅲ级事件轻度伤害，需观察或简单处理本次压疮（Ⅱ期）归在此类

01·事件概述这次RCA分析，我们到底想解决什么问题？（一）直接目的1、还原事件全貌，弄清楚压疮是