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周围神经活检知情同意书

一、病情简介

患者____，性别____，年龄____岁，住院号/门诊号____，因“[具体主诉，如：渐进性四肢麻木无力1年半，加重3个月]”入院/就诊。专科查体示：颅神经未见明显异常；双上肢肌力____级，双下肢肌力____级，四肢近端肌力减退____级，远端肌力减退____级；四肢远端对称性深浅感觉减退，呈手套-袜套样改变，双侧腱反射____，病理征未引出；共济运动检查____。辅助检查：肌电图提示[如：多发周围神经源性损害，运动神经传导速度减慢，远端潜伏期延长，感觉神经波幅降低]；血清自身抗体谱[如：抗GM1抗体阳性/阴性，抗核抗体滴度1:80，抗SSA抗体阴性]；血糖____mmol/L，糖化血红蛋白____%；血清蛋白电泳提示[如：M蛋白阴性/单克隆免疫球蛋白轻链升高]；腰骶段MRI提示[如：腰椎退行性变，马尾神经未见明显占位]。目前临床高度怀疑[如：慢性炎症性脱髓鞘性多发性周围神经病、遗传性周围神经病、淀粉样变性周围神经病、血管炎性周围神经病]，为明确周围神经病变的病因、病理类型，指导后续治疗方案制定及判断预后，拟行超声引导下[腓肠神经/腓浅神经/尺神经皮支]活检术。

二、周围神经活检的目的和必要性

周围神经病变病因复杂，涵盖遗传性、感染性、炎症性、中毒性、代谢性、血管源性、肿瘤相关性等近百种亚型，不同病因的治疗方案及预后差异极大：如遗传性周围神