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医保违规自查整改报告

为严格落实《医疗保障基金使用监督管理条例》及属地医保行政部门关于2024年度定点医疗机构医保基金使用自查自纠的工作部署，全面排查医保基金使用环节风险隐患，切实维护医保基金安全，本院作为二级甲等综合公立医院（开放床位820张，设临床科室28个、医技科室7个、门诊诊室46个），于2024年6月15日至7月20日组织开展全口径医保违规问题专项自查，覆盖2023年1月1日至2024年5月31日期间所有职工基本医疗保险、城乡居民基本医疗保险结算业务，涉及住院、门诊统筹、门诊慢特病、生育医疗等全类别医保服务。2023年1月至2024年5月，本院累计完成医保结算268742人次，其中住院53769人次、门诊214973人次，医保基金累计支出21485.75万元（职工医保住院基金12468.72万元、居民医保住院基金7892.35万元、门诊统筹基金1124.68万元）。现将自查情况及整改措施报告如下：

一、自查工作组织实施情况

（一）健全专项自查工作体系

本院成立由院长任组长、分管医保/医疗/财务/纪检工作的副院长任副组长的医保违规专项自查工作领导小组，成员涵盖医保科、医务科、护理部、财务科、信息科、药剂科、设备科、纪检监察室及各临床科室主任、护士长，统筹负责自查工作的部署、协调、督导及验收。领导小组下设5个专项工作组：一是病例核查组，由8名副高以上职称临床专家、4名医保专职