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输血治疗知情同意书

患者姓名：__________性别：____年龄：____科室：__________病案号/ID号：__________

临床诊断：________________________________________________________________________________

输血目的：________________________________________________________________________________

输血史：□无□有（末次输血时间：__________输血不良反应史：□无□有，表现：________________）

妊娠史：□无□有（孕____产____新生儿溶血病史：□无□有）

术前/输血前血红蛋白（Hb）：______g/L血小板计数（PLT）：______×10^9/L凝血酶原时间（PT）：______s活化部分凝血活酶时间（APTT）：______s纤维蛋白原（FIB）：______g/L

输血是临床重要的治疗手段，可有效改善患者贫血、凝血功能障碍等病理状态，挽救大量失血患者生命。但受当前医学技术发展水平限制，输血存在已知及潜在风险，可能引发不良反应或输血传播疾病。经治医师已按照《中华人民共和国献血法》《医疗机构临床用血管理办法》《临床输血技术规范