术前讨论登记表.docx

术前讨论登记表

一、讨论基本信息

患者唯一识别标识：住院号[]/日间手术编号[]/门诊手术登记号[]

患者基本信息：姓名[]，性别□男/□女，实足年龄[]岁（婴幼儿月龄[]月/日龄[]天），居民身份证号[]，医保类型□城镇职工医保/□城乡居民医保/□商业保险/□自费/□其他[]，有效联系电话[]，入院时间[]年[]月[]日[]时[]分，术前所在病区[]，床号[]，入院时主要就诊原因[]。

讨论核心信息：讨论时间[]年[]月[]日[]时[]分（精确至分钟），讨论地点□病区医生办公室/□多学科会诊（MDT）中心/□手术室术前讨论间/□其他[]，主持人