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最新《病历书写规范》术前讨论记录书写要求及示例

按照现行病历书写管理规则及医疗质量安全核心制度要求，术前讨论记录是手术患者住院病历的核心组成部分，是手术前医疗团队对患者病情、手术指征、手术方案、风险预案开展系统性研判的书面载体，是落实手术安全管理、前置防控医疗风险、保障患者知情权益的关键文书，所有手术病历必须严格遵循统一规范完成记录，不得缺项漏项、不得虚构内容、不得模板化照搬。

除为紧急抢救生命实施的急诊手术外，所有住院手术的术前讨论必须在手术医嘱正式下达前完成，讨论记录需在讨论结束后6小时内由指定的经治医师完成书写，经讨论主持人审核签字后归入病历；为抢救生命需立即开展的急诊手术，可边抢救边开展术前核心决策，相关讨论内容需在手术结束后6小时内据实补记，记录中需明确标注紧急抢救的临床指征、未开展常规择期术前讨论的原因，不得因急诊救治流程紧急完全缺失术前决策相关记录。

术前讨论的组织层级与参与人员资质必须与手术分级、风险等级相匹配，严禁跨资质主持讨论、严禁无相关专业人员参与高风险手术讨论。针对风险度低、操作简单的一级手术，如体表良性肿物切除术、简单外伤清创缝合术、单纯皮下脓肿切开引流术等，由手术所属医疗组的主治医师及以上职称人员主持，医疗组在岗医师、责任护士参与，必要时邀请麻醉科医师到场评估；针对风险度中等、操作流程相对固定的二级手术，如单纯阑尾切除术、腹股沟疝无张力修补术、腹腔镜下单