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最新病历书写规范及质控标准修改后

一、病历书写基本准则的修订核心内容

修改后的病历书写规范以“客观、真实、准确、及时、完整、规范”为核心原则，对书写主体资质、记录要求、修改规则、时限标准等基础内容作出了明确细化。一是明确书写主体资质范围：经注册的执业医师、执业护士在其执业范围内有权独立书写对应病历内容；规范化培训医师、进修医师需经所在医疗机构医务部门核定执业权限后，方可书写对应病历，其书写的病历内容需由具备本机构执业资质的上级带教医师在24小时内审核、修改并签名确认，否则记录无效；试用期医学毕业生、实习医务人员书写的病历记录，必须经本机构注册执业医师审阅、修改、签名后方可归入病历；未取得对应执业资质的人员不得独立签署医嘱、手术记录、知情同意书等具有法定效力的医疗文书。二是统一书写格式标准：病历书写需使用规范通用汉字，通用医学外文缩写需符合全国统一临床医学术语规范，禁止自创非通用缩写表述；所有日期记录采用公历纪年，时间记录统一采用24小时制，涉及急诊抢救、手术、危急值处置、知情告知等关键节点的时间需精确到分钟；医疗计量严格执行国家法定计量单位，药物剂量需记录通用名、实际使用剂量（以克、毫克、微克、国际单位等法定剂量单位标注），禁止以“支”“片”“瓶”等包装单位作为唯一剂量记录标识；患者基本信息（姓名、性别、年龄、住院号/门诊号）需在所有病历页面准确标注，避免身份识别错误。三是细化病