视网膜脱离复位术知情同意书.docx

视网膜脱离复位术知情同意书

一、患者基本信息

姓名：________性别：____年龄：____身份证号：________________

住院号/门诊号：________联系电话：________________

住址：________________________________________________

诊断：____侧孔源性视网膜脱离□牵拉性视网膜脱离□渗出性视网膜脱离□其他________________

拟实施手术：____侧视网膜脱离复位术□巩膜扣带术□玻璃体切割联合硅油填充术□玻璃体切割联合C3F8气体填充术□玻璃体切割联合重水填充/