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重睑手术知情同意书

本人_________（姓名），性别____，年龄____，身份证号：________________________，联系电话：________________________，联系地址：________________________，因自觉单眼皮/上睑松弛/不对称等眼部外观问题影响容貌，自愿在_______医院_______科室实施重睑成形术（重睑手术），经医师全面详细告知，本人已充分理解该手术的相关内容、风险及术后注意事项，现签署本知情同意书确认如下：

一、手术基本信息

1.手术名称：重睑成形术（术式选择：□埋线法□切开法□三点定位法□其他_________）

2.拟施手术方案：根据本人眼部基础条件（眼睑厚度____mm，眶隔脂肪量：□适中□过多□过少，上睑松弛程度：□无□轻度□中度□重度，上睑提肌肌力：____mm，两眼间距：____cm，睑裂长度：____cm，睑裂宽度：____cm），医师设计重睑宽度为：右侧____mm，左侧____mm，拟行：□单纯重睑成形术□重睑成形+内眦开大术□重睑成形+上睑提肌矫正术□重睑成形+眶隔脂肪释放/去除术□重睑修复术□其他_________

3.手术麻醉方式：□局部浸润麻醉□全身麻醉□其他_________

4.手术医师：_________助手：_________麻醉医师