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重精病人体检知情同意书

本人_________（姓名），性别____，年龄____岁，身份证号________________________，住址________________________，联系电话________________________；监护人/法定代理人_________（姓名），与受检者关系_________，身份证号________________________，住址________________________，联系电话________________________。

现受检者因病情评估、健康管理、诊疗方案调整需要，拟于______年____月____日在_________医院_________科进行重精病人全面健康体检，本人/监护人已充分知晓本次体检的全部相关信息，经自由审慎考虑，自愿签署本知情同意书，具体知情内容如下：

一、重精神疾病体检的必要性与目的

重性精神疾病（包括精神分裂症、分裂情感性障碍、偏执性精神病、双相情感障碍、癫痫所致精神障碍、精神发育迟滞伴发精神障碍六大类国家基本公共卫生管理范畴重精疾病，以及其他严重兴奋冲动、自伤自杀风险、严重认知损害的重性精神障碍）患者因长期服用抗精神病药物、心境稳定剂、抗癫痫药物等精神科治疗药物，自身疾病可影响代谢、内分泌、心血管系统功能，且部分患者因自知力缺失无法主动表述躯体不适，易延误躯体疾病的早期发现