原创力文档医疗撤销备案申请书模板
申请人（备案主体）：________________________
统一社会信用代码/身份证件号码：________________________
法定代表人/主要负责人姓名：________职务：________联系电话：________________
通讯地址：________________________________邮政编码：________
委托代理人姓名：________身份证件号码：________________联系电话：________________
通讯地址：________________________________邮政
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