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睡眠门诊就诊满意度调查问卷

尊敬的患者/家属：

您好！为全面了解我院睡眠门诊的医疗服务质量，精准识别服务环节中存在的问题与不足，持续优化睡眠疾病诊疗流程、提升医疗服务水平，更好地满足广大睡眠障碍患者的诊疗需求，我们组织开展本次满意度调查。本次调查采用匿名形式，所有数据仅用于医疗服务质量改进分析，请您根据实际就诊体验如实填写，感谢您的支持与配合！

第一部分基本信息（请您根据实际情况在对应选项□打“√”，可多选的题目已标注，未标注均为单选）

1.您的年龄：

□18岁及以下□19-30岁□31-45岁□46-60岁□61岁及以上

2.您的性别：

□男□女

3.您的文化程度：

□小学及以下□初中□高中/中专□大专/本科□硕士及以上

4.您的职业类型：

□党政机关/事业单位工作人员□企业职工□自由职业者□学生□退休人员□务农人员□无业/待业人员□其他________

5.您的居住区域：

□本市主城区□本市远郊区县□外省市□境外

6.您本次就诊的医疗费用支付方式：

□全自费□城镇职工医疗保险□城乡居民医疗保险□异地医保结算□商业保险□公费医疗□其他________

7.您本次就诊前是否来过我院睡眠门诊：

□首次就诊□2-3次就诊□4次及以上就诊

8.您本次就诊的主要睡眠问题（可多选）：

□入睡困难（躺卧30分钟以上无法入睡