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沧州口腔正畸病例标准化管理手册.docx

沧州口腔正畸病例标准化管理手册

依据中华口腔医学会正畸专科相关共识、医疗病历管理规范，结合本地口腔机构临床质控要求编制，用于正畸病例全流程规范化管理，适用于固定矫治、无托槽隐形矫治、功能矫治等全部正畸病例。

第一章总则

目的：规范正畸病例资料采集、书写、储存、质控、随访全流程，保障医疗安全，规避医疗纠纷，统一病例归档标准。

适用范围：沧州地区口腔医疗机构所有正畸初诊、复诊、转诊、二次矫治、儿童早期干预病例。

基本原则：客观真实、完整可追溯、一人一档、资料闭环、隐私保密；纸质病历与电子病历同步管理，电子资料多重备份。

人员要求：正畸诊疗操作、病例记录、影像采集由具备资质口腔医师完成；护士协助资料收集，但医疗判断、诊断、方案、知情同意必须医师签署。

第二章初诊病例资料采集规范

2.1文字病历资料

基础信息：病案号、姓名、性别、年龄、出生日期、监护人信息（未成年）、联系方式、就诊日期。

主诉：患者主要诉求，简明记录美观、咬合、功能相关诉求。

现病史：错颌发生时间、替牙情况、口腔不良习惯、既往正畸史、治疗中断原因、主观不适。

既往史：全身系统性疾病、过敏史、药物史；口腔专科史：牙体牙髓、牙周、牙外伤、拔牙史；家族错颌畸形史。

临床专科检查

口外：面部对称性、面型、面下1/3高度、露龈量、颞下颌关节检查（弹响、疼痛、张口度）。