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2026年医疗核心制度自查报告及整改措施

一、自查工作基本情况

本次自查严格按照国家卫生健康委《医疗质量安全核心制度要点》及省、市卫健委2026年医疗质量管控专项部署要求开展，覆盖全院12个临床科室、4个医技科室、3个门急诊单元、1个日间手术中心，涉及医护人员共721名，其中执业医师238名、注册护士412名、医技人员71名。自查周期为2026年1月1日至2026年6月30日，共回溯归档病历3217份（其中死亡病历42份、手术病历1129份、疑难危重病例287份），抽查运行病历586份，现场核查三级医师查房、交接班等核心环节147次，访谈患者及家属219名，梳理制度执行类问题共7类48项，问题