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2026年医疗核心管理制度自查报告及整改措施

一、自查工作总体开展情况

本次医疗核心管理制度自查工作严格按照国家卫生健康委《医疗质量安全核心制度要点》及本省2025年修订的《医疗机构核心制度实施细则》要求，于2026年3月15日-4月10日在全院范围内开展，覆盖临床、医技、行政、后勤全链条共32个科室，涉及医师187人、护士324人、医技人员96人、行政管理人员42人。自查采用“制度条款对标+现场流程核查+病案数据回溯+人员访谈考核”相结合的方式，累计回溯2025年1月-2026年2月出院病案12460份、门急诊处方87200张、手术安全核查记录11230份、危急值处置台账3642条、三级医师