2026年医疗质量自查报告及整改的措施.docx

2026年医疗质量自查报告及整改的措施

一、自查工作基本概况

本次自查依据《医疗质量管理办法》《2026年国家医疗质量安全改进目标》《三级医院评审标准（2022年版）实施细则》要求，覆盖医疗、护理、医技、院感、药事、行政后勤6大核心板块，涉及临床科室32个、医技科室8个、行政职能部门12个，覆盖在岗医护药技人员1792人，查阅运行病历3217份、归档病历1124份，抽查门诊处方7842张，现场核查核心制度执行场景127次，设备设施校准记录342份，患者满意度有效样本4269份。本次自查共发现问题176项，其中制度执行类占比42.05%、流程规范类占比28.41%、资源配置类占比18.75%、人