2026年医疗质量的自查报告及整改措施.docx

2026年医疗质量的自查报告及整改措施

一、自查工作基本概况

本次医疗质量自查严格依据《医疗质量管理办法》《2026年国家医疗质量安全改进目标》《三级公立医院绩效考核指标体系》相关要求，由医院医疗质量管理委员会牵头，联合医务部、质控部、护理部、药学部、院感科、信息科、医学装备部等多部门组成12人专项自查小组，于2026年9月15日-9月30日对全院28个临床科室、7个医技科室、3个门诊诊疗中心、2个住院院区开展全维度覆盖式检查。

自查采用“数据溯源+现场核查+病历抽查+患者访谈+人员考核”五结合方式，累计调取HIS、LIS、PACS、手麻系统等核心业务系统2026年1-8月全量运行数据共12.