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心理辅导代办委托书

委托人（服务需求方）：

姓名/机构名称：___________________________

证件类型及号码：□居民身份证□统一社会信用代码证号码：___________________________

联系地址：___________________________

联系电话：___________________________

电子邮箱：___________________________

与被辅导人关系：□本人□父母/法定监护人□配偶□子女□单位劳资/人力部门负责人□其他近亲属□其他（需说明：___________________________）

被辅导人（心理服务接收方）：

姓名：___________________________

性别：□男□女□其他

年龄：________岁

证件类型及号码：□居民身份证□港澳台居民居住证□护照号码：___________________________

联系地址：___________________________

联系电话：___________________________

紧急联系人姓名：___________________________关系：________联系电话：___________________________

当前心理状态初步评估（由委托人填写，可附