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心血管内科心力衰竭患者整体护理查房实录

查房时间：2024年5月16日14:30

查房地点：心血管内科三病区12房3床

参加人员：

护士长张莉（主任护师）、责任护士李萌（主管护师）、护理组长王佳（副主任护师）、规培护士刘畅、实习护士陈曦、心内科主治医师周明

一、责任护士汇报病例

患者男性，68岁，住院号：202404127，诊断：1.慢性心力衰竭急性失代偿（NYHA心功能Ⅳ级）；2.扩张型心肌病；3.持续性心房颤动；4.2型糖尿病；5.慢性肾功能不全（CKD3期）。

现病史

患者因“反复胸闷气促2年，加重伴下肢水肿1周”于2024年5月12日急诊入院。患者2年前确诊扩张型心肌病，长期规律服用沙库巴曲缬沙坦200mgbid、美托洛尔缓释片47.5mgqd、达格列净10mgqd、呋塞米20mgqd，日常活动轻度受限，平地步行500米即感气促，NYHA心功能Ⅱ级。1周前受凉后出现咳嗽、咳白色泡沫痰，夜间不能平卧，端坐呼吸，伴双下肢对称性凹陷性水肿，尿量减少至每日约800ml，自行将呋塞米加量至40mgqd后症状无缓解，急诊测得BNP4236pg/ml，血钾3.8mmol/L，肌酐142μmol/L，指尖血糖11.2mmol/L，心率116次/分，血压102/64mmHg，血氧饱和度90%（未吸氧），急诊予无创呼吸机辅助通气、呋塞米40mg静推、硝酸异山梨酯10μg