牙列缺损病历模板.docx

牙列缺损病历模板

一般项目

姓名：________性别：□男□女年龄：____岁民族：________

籍贯：________________职业：________________婚姻状况：□未婚□已婚□离异□丧偶

联系方式：________________住院号：________（门诊就诊填写门诊号：________）

通讯地址：________________邮政编码：________

入学日期：____年____月____日病史记录日期：____年____月____日

病史陈述者：□患者本人□家属□其他陪同人员，陈述者可靠程度：□可靠□基本可靠□不可靠

主