牙周疾病预防知晓问卷.docx

牙周疾病预防知晓问卷

尊敬的受访者：您好！本次问卷为牙周疾病预防健康素养调研专用，所有回答均采用匿名形式，仅用于区域口腔健康宣教方案优化，不会泄露您的任何个人信息，也不会用于商业用途。本次调研所得数据将用于制定更贴合居民需求的口腔健康服务方案，后续我们也将根据调研结果推出针对性的免费牙周筛查、健康宣教等公益服务，您的回答对优化区域口腔健康服务质量至关重要，请您根据自身实际情况如实填写，预计填写时长为8-10分钟，感谢您的支持与配合。

第一部分基本信息采集

请您根据实际情况选择符合的选项，所有信息仅用于人群分层分析，不会单独对外披露：

1.性别：□男□女

2.年龄：□18岁及以下□19-3