肺脓肿穿刺引流知情同意书.docxVIP

肺脓肿穿刺引流知情同意书

一、患者基本信息

项目

内容

患者姓名

____________

性别

□男□女

年龄

____________

住院号/门诊号

____________

床号

____________

联系电话

138******（必填）

主要诊断

____________

穿刺日期

______年月__日

穿刺时间

______时______分

穿刺地点

□CT室□超声科□床旁（注明：________）

二、病情简介与穿刺必要性

（由主管医师在操作前24小时内填写完整，患者或其授权家属在场时完成告知。）

2.1诊断依据

患者目前诊断为肺脓肿，支持诊断的主要依据如下（按实际情况勾选，可多选）：

?□CT平扫/增强显示肺部厚壁空洞伴液平，病灶最大截面约____cm×____cm

?□血常规提示白细胞计数____×10?/L、中性粒细胞百分比____%

?□C反应蛋白____mg/L、降钙素原____ng/mL

?□血培养/痰培养提示：____________

?□发热（体温≥38.5℃持续____天）、咳脓臭痰、乏力、消瘦等症状

?□其他：____________

2.2拟行穿刺引流的理由

?□内科规范抗感染治疗≥7天（药物方案见病程记录），临床症状无改善或影像学提示脓肿较前增大

?