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扁桃体等离子消融知情同意书

一、患者基本信息

项目

内容

患者姓名

（由患者或其授权家属手写填写）

性别

□男□女

年龄

____周岁

门诊/住院号

____________________

科室

耳鼻咽喉头颈外科

病区/床位

____________________

术前诊断

（主诊医师填写）

拟施手术

双侧/单侧扁桃体低温等离子射频消融术

手术日期

____年月__日

主诊医师

______________（签名）

二、病情说明与手术适应证

2.1疾病情况概述

依据术前检查（电子鼻咽镜/纤维喉镜/睡眠呼吸监测/病史采集），患者存在以下一种或多种情况，构成手术指征：

序号

适应证类型

具体标准

1

慢性扁桃体炎反复急性发作

近1年内发作≥5次，或近2年内每年发作≥3次，伴有明显咽痛、发热（腋温≥38.0℃）、扁桃体脓栓/隐窝脓性分泌物

2

扁桃体肥大导致上气道阻塞

扁桃体外缘超过腭舌弓≥2mm且占据咽腔宽度≥50%（Friedman分级Ⅱ度以上），伴睡眠打鼾、呼吸暂停、张口呼吸或吞咽异物感

3

病灶性扁桃体炎

扁桃体炎诱发或加重全身性疾病（如风湿热、链球菌感染后肾小球肾炎、IgA肾病、银屑病等），经专科会诊确认扁桃体为可疑病灶

4

扁桃体角化症/隐窝栓子反复形成

反复出现干酪样分泌物、口臭、咽异物感，保守治疗无效（病程≥6个