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胺碘酮使用知情同意书

一、药物基本信息与告知目的

胺碘酮（Amiodarone）属于Ⅲ类抗心律失常药物，同时具备Ⅰ、Ⅱ、Ⅳ类抗心律失常药物的部分作用机制，是目前临床使用最广泛的广谱抗心律失常药物之一。本品通过延长心肌细胞动作电位时程和有效不应期，消除折返激动，从而控制各类快速性心律失常。

告知目的：胺碘酮疗效确切，但其药理学作用复杂，不良反应累及肺、甲状腺、肝脏、心脏、眼、皮肤、神经系统等多个器官，且部分不良反应不可逆、甚至致命。依据《中华人民共和国民法典》第一千二百一十九条及《医疗机构管理条例》第三十三条之规定，在实施特殊治疗前，医务人员有义务向患者或其授权委托人充分告知治疗方案、替代方案、预期获益与潜在风险，并取得书面同意。本同意书是实施胺碘酮治疗前必须完成的法律文件，未签署本同意书不得开始负荷期给药。

二、适应证与用药必要性

2.1适应证范围

胺碘酮适用于下列情形（依据药品说明书及《胺碘酮抗心律失常治疗应用指南》）：

?危及生命的室性心动过速、心室颤动（尤其合并器质性心脏病、心肌梗死后、心力衰竭时）

?血流动力学稳定的持续性室性心动过速

?心房颤动／心房扑动的节律控制（复律及窦性心律维持）

?阵发性室上性心动过速的预防与治疗

?预激综合征（WPW综合征）合并快速性心律失常

?埋藏式心脏复律除颤器（ICD）植入后反复放电的辅助治疗

2.2病情判断与用药必要性