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安宁疗护知情同意书

致患者与家属：

本同意书不是一张需要草率签署的纸，而是您与医疗团队之间的一份契约。请与主管医师逐节讨论，有任何疑问当场提出，确认已经理解之后再作出选择。您有权不签署本同意书；不签署时，医院将继续按常规医疗流程提供服务，但不会实施安宁疗护相关措施。

编号：〔〕第〔〕号住院号：〔〕病区/床号：〔〕

一、患者基本信息

本节信息是医疗文书与后续沟通的基础；任何一项填写错误都可能影响诊疗决策与报销结算，请患者或家属逐项核对后由医护人员复核录入。

项目

填写内容

项目

填写内容

姓名

〔〕

性别

男/女

出生日期

年月日

年龄

岁

民族

〔〕

婚姻状况

已婚/离异/丧偶/未婚

身份证号

〔〕

联系电话

〔〕

医疗保险

城镇职工/城乡居民/商业保险/自费

医保号

〔〕

紧急联系人

姓名：〔〕关系：配偶/子女/父母/其他〔〕电话：〔〕

主管医师

〔〕联系电话：〔〕

责任护士

〔〕联系电话：〔〕

入院日期

年月日

本次住院原因

〔〕

二、病情诊断与转介说明

安宁疗护的知情同意，必须建立在「诊断明确、预后透明、沟通充分」三个前提之上；这三个前提缺任何一个，签署都失去了意义。

2.1主要诊断（由主管医师填写）

1.主要诊断：〔〕（含分期：〔〕）

2.转移或累及部位：〔〕