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扳机点注射治疗知情同意书

一、前言

扳机点注射是一种针对肌筋膜疼痛综合征的微创治疗手段，其原理是将局部麻醉药与糖皮质激素类药物经皮注射至肌筋膜扳机点（即肌肉中可触及的条索状结节），以解除肌纤维持续痉挛、阻断疼痛信号传导、消除局部无菌性炎症。本治疗操作快捷（单点注射约1~2分钟），但疗效与安全性高度依赖适应证选择、解剖定位和注射技术。为使您充分知情并作出理性选择，现就治疗相关信息、风险、注意事项等作如下告知。

根据《中华人民共和国民法典》第一千二百一十九条及《医疗机构管理条例》第三十三条，您有权知悉病情、医疗措施、医疗风险及替代方案，并就是否接受治疗作出决定。本文件是医疗文书的重要组成部分，签署后将作为医疗行为的合法依据存档。

二、患者基本信息

项目

内容

姓名

______

性别

______

年龄

______

门诊/住院号

__________

联系电话

138________

诊断

肌筋膜疼痛综合征/扳机点（___________肌）

过敏史

□无□有（请详述：__________）

既往注射治疗史

□无□有（治疗部位：________，时间：________）

签署日期

____年月__日

三、治疗适应证与预期效果

3.1哪些情况适合注射治疗

扳机点注射适用于以下情形，由医生结合您的病史、体格检查及必要的影像学检查综合判断：

适应证

具体表现举例

明确的肌