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高血压危象抢救知情同意书

患者及家属：患者血压重度升高，可能已经出现或随时可能发生心、脑、肾等重要靶器官的急性损伤，病情属于高血压危象，需立即实施抢救性治疗。依据《中华人民共和国民法典》《中华人民共和国医师法》《医疗纠纷预防和处理条例》，特此向您告知病情、抢救方案、相关风险及替代方案，请逐项阅读本同意书，对于不理解的内容可随时向经治医师口头询问。本同意书一式两份，一份存入病历，一份交由患方留存。

一、患者基本信息

准确完整的身份与病史信息是抢救决策、用药安全和法律授权成立的前提——任何一项缺失都可能延误用药判断或导致同意文书无效。

1.1患者身份信息

项目

填写内容

患者姓名

____________

性别

□男□女

年龄

________周岁

身份证号

____________________

就诊号/住院号

____________

就诊时间

____年月日时__分

就诊区域

□急诊抢救室□CCU□ICU□普通病区

联系人姓名

____________

与患者关系

□配偶□子女□父母□兄弟姐妹□其他________

联系人电话

____________（至少填写2个有效号码）

1.2既往病史与用药信息

项目

内容

高血压病史

□无□有，病程______年；平时血压控制：□良好□一般□不详

平时用药

降压药：_______