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感染伤口清创知情同意书

一、患者基本信息

1.1患者本人信息

项目

填写内容

项目

填写内容

患者姓名

____________

性别

□男□女

年龄

______岁

病历号/住院号

____________

身份证号码

______________________

联系电话

____________

患者类别

□门诊患者□住院患者

入院或就诊日期

____年月__日

科室

____________

床号

______

1.2感染伤口情况（由医师填写）

项目

内容

感染部位

__________（□左侧□右侧□头面颈□躯干□上肢□下肢□会阴区□其他______）

感染类型

□急性感染□慢性感染□深部脓肿□坏死性筋膜炎□糖尿病足感染□术后切口感染□骨髓炎□气性坏疽可疑□混合感染

主要症状与体征

创面范围约____cm×____cm；□红肿□脓性分泌物□组织坏死□恶臭□捻发音□骨外露□肌腱外露□窦道形成□局部麻木□剧烈疼痛与体征不相称

全身情况

体温____℃，心率__次/分，血压__mmHg；□无发热□寒战□口渴多饮□意识模糊□其他______

已行检查

□血常规□CRP□降钙素原□创面分泌物涂片□细菌培养＋药敏（结果：__________）□X线□CT□MRI□彩色多普勒超声□血管造影CTA□组织病理