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感染性骨缺损处置知情同意书

尊敬的患者／法定代理人：

您或您的家人经门诊、影像学及实验室检查，目前诊断为感染性骨缺损（具体诊断信息见下表）。该疾病治疗周期长、常需多次手术、费用较高，并且治疗决策点较多。为帮助您在充分理解的基础上作出决定，依照《中华人民共和国民法典》第一千二百一十九条、《医疗纠纷预防和处理条例》及《病历书写基本规范》的相关要求，现将病情本质、治疗方案、替代方案、主要风险、费用构成与您的权利逐项说明如下。

请您与家人完整阅读本同意书。任何不理解之处，请随时向主管医师、责任护士提问；在完全理解前，不必急于签字。

患者基本信息与诊断（由经治医师填写）

项目

内容

项目

内容

患者姓名

（填写）

性别

（填写）

年龄

（填写）

住院号／门诊号

（填写）

术前诊断

感染性骨缺损（部位：__骨；左□右□；缺损长度约__cm）

病历号

（填写）

感染相关体征

窦道□红肿□发热□内固定物外露□既往手术史____次

病原学结果

已明确□（菌种：____）未确定□

重要合并症

糖尿病□高血压□冠心病□肝肾功能异常□凝血异常□药物过敏史（__）吸烟史（年，__支/日）

影像学检查

X线□CT□MRI□骨扫描□

一、病情与诊断说明

感染性骨缺损不是“骨头上缺了一块”那么简单；在同一部位同时存在感染、骨骼缺失和血运障碍三种问题，三者互相锁定，导致疾病无法自行愈合