原创力文档膈下脓肿穿刺引流知情同意书
一、患者基本信息
项目
内容
姓名
______________（填空题）
性别
□男□女
年龄
______周岁
住院号/门诊号
______________
科室
______________
床号
______________
诊断依据
影像学（□CT□超声□MRI）提示膈下液性聚集，量约______mL
基础疾病
□无□高血压□糖尿病□冠心病□凝血功能障碍□肝硬化□其他：______
当前用药
抗凝/抗血小板药物：□无□阿司匹林□氯吡格雷□华法林□利伐沙班□其他：______
过敏史
麻药
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