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跟腱修复手术知情同意书.docx

跟腱修复手术知情同意书.docx

    跟腱修复手术知情同意书

    一、患者基本信息

    项目

    内容

    患者姓名

    \\\\\\\\（张某某/李某某）

    病历号

    \\\\\\\\

    性别/年龄

    \\\\\\\\/\\\\岁

    术前诊断

    跟腱断裂（完全性/部分性），左/右侧

    拟定手术名称

    跟腱修复术（开放/微创/经皮）

    手术日期

    \\\\\\\\年\\\\月\\\\日

    主刀医师

    \\\\\\\\

    麻醉方式

    椎管内麻醉/全身麻醉/神经阻滞+镇静（拟选一种，最终以麻醉科评估为准）

    数据脱敏说明：文中出现的人名、联系方式、证件号码等一律以「\\\\\\\\」或「138\\\\\\\\」形式占位，签署前由医疗机构

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