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妇科体检知情同意书

一、受检者基本信息

项目

内容

姓名

年龄

联系电话

身份证号

末次月经时间（LMP）

婚姻状况

□未婚□已婚□离异□丧偶

孕产史

孕__产__（如：G2P1）

过敏史

□无□有（具体：________________）

就诊日期

二、体检项目说明

序号

项目

目的

适用人群

注意事项

1

妇科常规检查（外阴、阴道、宫颈视诊及触诊）

检查外阴、阴道、宫颈有无炎症、赘生物、萎缩等异常

有性生活史者

需使用一次性窥器，可能有轻微不适

2

白带常规

检测阴道清洁度、滴虫、霉菌、线索细胞等

有性生活史者

检查前24小时内避免性生活、阴道冲洗及用药

3

宫颈TCT检查（液基薄层细胞学检测）

筛查宫颈癌前病变及宫颈癌

有性生活史、21岁以上或有性生活满3年者

避开月经期；检查前48小时禁性生活、禁阴道用药及冲洗

4

HPV-DNA分型检测

检测是否感染人乳头瘤病毒及其分型

30岁以上或有异常TCT结果者

与TCT可同管取样，避开月经期

5

妇科B超（经腹部）

观察子宫、附件大小形态、内膜厚度、有无占位

未婚无性生活者/膀胱充盈者

需憋尿充盈膀胱（饮水约800~1000ml，等待约40~60分钟）

6

妇科B超（经阴道）

更精确观察子宫、卵巢、内膜有无异常回声、宫腔积液、占位

有性生活史者

无需憋尿，需排空膀胱

7

乳腺彩超

排除乳腺增生、结节、肿块等

各年龄段女性