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基层慢性病规范化管理实施方案：筛查建档、分层随访与双向转诊协同

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基层慢性病规范化管理实施方案：筛查建档、分层随访与双向转诊协同

文档类型：制造业质量管理文档

编制日期：2026-10-04

副标题：面向社区卫生服务中心、乡镇卫生院及医共体慢病管理岗位人员，解决管理名单来源单一、随访周期一刀切、转诊缺少回执三类问题；本文为管理与培训口径，具体诊疗与用药以持证医师判断及最新官方指南、药品说明书为准。

一、管理对象界定与筛查建档

慢病管理的第一道关口是谁进管理。名单从三个入口产生：确诊登记、机会性筛查、上级下转。三个入口各漏一部分：门诊漏掉常年不就诊者，体检漏掉未