病历书写基本规范2026版要点首次病程记录疑难病例讨论范文及病历质控评分表.docxVIP

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病历书写基本规范2026版要点首次病程记录疑难病例讨论范文及病历质控评分表

医务部·病案质量管理中心病历书写规范与质控专用

依据：《病历书写基本规范》《医疗质量安全核心制度要点》版本：2026-V1适用范围：全院临床科室及进修、实习人员

一、适用范围与书写责任

本规范用于统一全院门急诊病历与住院病历的书写标准、内容构成与时限要求，是病案质量评价、医疗纠纷举证与医保结算审核的共同底稿。凡本院注册的执业医师、执业助理医师、护理技术人员及参与书写的进修生、实习生，均受本规范约束。病历书写医师对本学科内容的真实性负责，电子病历经上级医师审签后，审签医师承担相应审核责任。

病历一律使用蓝黑墨水、碳素墨水或经身份认证的电子签名书写，不得采用铅笔、红色或纯绿色墨水；计算机打印病历须符合《电子病历应用管理规范》，修改留痕、可追溯，禁止覆盖式改写。出现错字时应在错字上双划线并注明修改时间与签名，保持原记录清晰可辨，严禁刮、粘、涂改或使用修正带。

病历内容包括主观病历与客观病历两大类：主观病历指病程记录、疑难病例讨论记录、会诊意见、上级医师查房记录等体现诊疗思维的过程性文书，按现行规定封存时不予复印；客观病历指入院记录、手术同意书、检验检查报告、护理记录等可以复印的成文资料。两类文书的书写主体、签署权限与保管要求均按本规范分列管理。

二、书写总