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肝囊肿抽吸硬化知情同意书

本同意书一式两份，患者或其代理人执一份，医院病历存一份。请在阅读并充分理解全部内容后签署。

一、患者基本信息

本页所有信息须与身份证件及病历首页核对一致，防止医患关系错位或同名误辨。

项目

填写内容

患者姓名

（请与身份证核对）

性别

□男□女

年龄

（）周岁

住院号/门诊号

联系电话

（1********）

过敏史

□无□有（请注明：____________）

当前主要症状

□无明显不适□右上腹胀痛□恶心/呕吐□腹部包块□其他：____________

二、疾病诊断与病情说明

明确诊断是治疗决策的基石。以下信息来自近期超声/CT/MRI、肝功能、凝血功能等检查结果，请您逐项核对确认。

2.1肝囊肿是什么

肝囊肿是肝脏内形成的含液囊腔，多为先天性良性结构，人群检出率约2%～7%（据流行病学统计）。绝大多数囊肿不引起症状，也不影响寿命。只有当囊肿较大、压迫周围肝组织或胃肠、胆道，或发生出血、感染、扭转时，才需要积极处理。

2.2您目前的情况

?囊肿数量：□单发□多发（共______个）

?最大囊肿最大径：约____cm（体积估算约____ml，按椭圆体公式V=

?囊肿位置：□肝左叶□肝右叶□其他（S______段）

?与胆道、肝静脉、门静脉关系（影像描述）：____________

?肝功能、凝血功能等检