肝硬化食管静脉曲张套扎知情同意书.docxVIP

肝硬化食管静脉曲张套扎知情同意书

患者姓名：__________性别：____年龄：____病案号：__________

一、疾病诊断及病情简述

您/您的亲属（下称“患者”）经影像学、实验室及内镜检查，临床诊断为肝硬化并食管胃底静脉曲张。目前食管静脉曲张程度为______（轻/中/重度），伴有（或存在破裂出血高危因素，如红色征阳性、曲张静脉直径较大、肝功能Child-Pugh分级为B/C级等）。食管静脉曲张破裂出血是肝硬化最严重的并发症之一，首次出血病死率可达20%-30%，反复出血风险极高。为预防或治疗食管静脉曲张破裂出血，降低死亡风险，医生建议行食管静脉曲张套扎术。

二、手术（治疗）目的

1.通过内镜下使用专用橡皮圈套扎曲张静脉，使其闭塞、萎缩、纤维化，从而消除或显著降低食管静脉曲张破裂出血的风险。

2.对于急性出血期患者，套扎术可紧急止血，挽救生命。

3.作为长期二级预防（预防再次出血）或一级预防（对高危曲张但未出血者）的重要手段。

三、手术（治疗）过程概述

该操作通常在全麻或静脉镇静下进行，将胃镜经口插入食管，观察曲张静脉位置、直径及有无活动性出血或血栓。使用套扎器负压吸引曲张静脉，释放橡皮圈将其根部扎紧，形成血栓后缺血坏死，最终脱落，遗留浅溃疡，逐渐愈合。每次套扎根据曲张静脉数量通常套扎数环（一般为4-10环），可分期多次进行。

四、潜在风险及并发症（请仔细阅读，充