护理不良事件分析与全过程管理改进方案2026.docx

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护理不良事件分析与全过程管理改进方案（2026版）

护理质量与安全管理委员会

2026年3月

一、背景与定义

护理不良事件指在临床护理过程中发生的、非疾病自然进展导致的患者伤害或潜在风险事件。判断要点是非预期与可干预：患者自身病情恶化不算，操作不当或流程缺口导致的才算。

自2021年推行非惩罚性上报制度以来，本院年上报量由1,240例增至2025年的3,860例。上报量上升不等于安全水平下降，而是监测灵敏度提高，过去很多隐患被沉默了。

非惩罚不等于不追责。对确属违规、隐瞒不报的个案仍按纪律处理；制度保护的是因系统漏洞导致后果、仍主动上报的人员。把这两类情况混