病历书写规范指南.docx

临床病历书写规范与质量管控指南——2026版

临床病历书写规范与质量管控指南——2026版

病历是法律文书、是医疗质量载体、在DRG时代还直接是收费凭据。我在病案室和医务处两头都干过，看完上万份缺陷病历后的结论是：80%的扣分集中在时限、主诊选择、知情同意和拷贝留痕四件事上。本指南把法律依据、结构模板、时限表、评分标准与典型错误一次讲清，可直接用于科室培训与质控对照。

法律依据与规则体系

现行有效的主要依据：①《病历书写基本规范》（卫医政发〔2010〕11号）——纸质与电子病历通用基本要求；②《电子病历应用管理规范（试行）》（国卫办医发〔2017〕8号）——时限同纸质、修改留痕、权限分级；③《