极低出生体重儿救治知情同意书.docxVIP

极低出生体重儿救治知情同意书

一、病情告知与救治必要性

1.1患儿基本情况

项目

内容

患儿姓名

___________

性别

□男□女

出生日期

____年__月____日

出生时间

____时____分

出生体重

___________g

胎龄

____周____天

出生方式

□自然分娩□剖宫产□其他___________

1分钟Apgar评分

______分

5分钟Apgar评分

______分

主要诊断

①_________②_______③_________

住院号

___________

以上信息由我院产科/新生儿科医师在接产时记录，监护人已核对确认。

1.2病情概述与救治必要性

极低出生体重儿（VeryLowBirthWeightInfant,VLBWI）指出生体重低于1500?

若不立即给予专业救治，极低出生体重儿的存活率极低；即便存活，神经系统后遗症发生率也显著升高。现代新生儿重症医学已形成一套完整的救治体系，涵盖产前-产时-产后连续管理、呼吸支持、营养支持、感染防控、神经保护等多个方面，使得极低出生体重儿存活率大幅提高。但必须向监护人明确：救治过程持续时间长（通常住院2~4个月）、医疗费用高、并发症发生率高，且部分并发症可能导致远期伤残。

1.3主治医师告知声明

本人已向患儿监护人详细解释以下内容：患儿当