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儿童家庭氧疗知情同意书

本同意书由医疗机构在向监护人充分告知并完成家庭氧疗操作培训后签署，同时兼具三种用途：知情告知记录、家庭护理操作依据、随访管理凭据。签署前请监护人逐条阅读以下全部内容；任何一条有疑问，均可要求医师、护士当场用通俗语言解释，并获得书面答复记录。签署并领取本文件后，监护人即可按第七节要求开始居家执行氧疗方案。

一、患儿与监护人基本信息

项目

内容

患儿姓名

________（与出生证明/户口本一致）

性别

□男□女

出生日期

______年月__日（填写实际日期）

年龄

__岁__月

体重

__kg（最近一次测量日期：________）

病历号

________

主要诊断

________（由主治医师填写）

合并诊断

□无□________

监护人姓名

________

监护人联系电话

138******（填写完整号码）

与患儿关系

□父亲□母亲□祖父/外祖父□祖母/外祖母□其他法定监护人：________

家庭住址

______省市区（县）街道（乡镇）小区栋__号

紧急联系人及电话

________，138******

以上信息用于随访联系与应急救治。信息发生变更（含搬家、换号码）后48小时内致电主治医师或随访护士更新记录。

二、氧疗目的与方案依据

家庭氧疗不是生病了才吸氧，而是针对经医院评估后仍存在持续或间断低氧血症的患儿，将