儿童孤独症 ABA 训练知情同意书.docxVIP

儿童孤独症ABA训练知情同意书

本知情同意书由\\\\儿童康复训练机构（以下简称“机构”）与患儿监护人（以下简称“监护人”）签署，用于说明ABA（应用行为分析）训练的原理、内容安排、预期效果、已知风险、替代方案，并确认双方权利与义务。本文件依据国家卫生健康委发布的《精神障碍诊疗规范（2020年版）》中关于孤独症谱系障碍干预的指引、《中华人民共和国未成年人保护法》等法律法规起草。监护人在签署前应完整阅读本文件，对任何存疑条款有权要求机构逐项解释，在疑问未消除前有权拒绝签署。

一、基本信息登记

下列信息是训练档案的基础，也是发生紧急情况时启动联络的前提，请逐项核对后填写、确认。

项目

内容

患儿姓名

\\\\

性别

□男□女

出生日期

\\\\年\\月\\日

诊断情况

孤独症谱系障碍；诊断机构：\\\\；诊断日期：\\\\年\\月

当前主要困难（监护人描述）

\\\\

既往接受过的干预

□无□言语治疗□感觉统合训练□药物干预□其他：\\\\

监护人姓名

\\\\（与患儿关系：□父□母□\\\\）

监护人联系电话

138\\\\\\\\

监护人电子邮箱

\\\\@\\\\

通讯地址

\\\\

紧急联系人（非监护人本人）

\\\\；电话：\\\\；与患儿关系：\\\\

机构名称

\\\\

训练场所

□机构内□家庭入户□