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儿童家庭雾化治疗知情同意书

一、患儿与监护人信息

本文件所有治疗决策都基于本页信息的准确性；信息填写不完整或故意隐瞒过敏史，会直接削弱用药安全边界，严重时可能导致可避免的药物不良反应。

项目

填写内容

患儿姓名

______

性别

______

出生日期

______

年龄

____岁____月

体重

______kg

既往过敏史（药物/食物/辅料）

______

既往雾化治疗史

______

本次主要诊断（由医师填写）

______

监护人信息

填写内容

监护人姓名

______

与患儿关系

______

联系电话

130******

家庭住址

______

距最近具备儿科急诊能力的医院车程

______分钟

监护人应当如实填写以上信息。隐瞒药物过敏史或虚报体重，可能直接导致用药剂量错误或过敏反应，相关后果由监护人承担责任。

二、诊断与雾化治疗目的

家庭雾化不是医院治疗的万能替代品，而是把医院内已确认有效的雾化方案延伸到家中——它只适用于诊断明确、病情稳定、监护能力达标的患儿。开展家庭雾化前，医师必须完成以下确认，并逐项填写：

确认项目

医师填写内容

患儿主要诊断

______

选择雾化治疗的理由

______

本次治疗预期目标

控制喘息/减轻气道炎症/稀释痰液/其他：______

替代方案说明

可改为在医院门诊雾化治疗或住院治疗，两种方案均已向监护人说明