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儿童便秘行为干预知情同意书

患儿姓名：______性别：____出生日期：____就诊号：______

一、干预项目概况

1.1干预名称与目标

本项干预的全称为「儿童功能性便秘家庭行为干预」，由四部分组成：如厕训练、饮食结构调整、排便行为记录、奖励强化。干预目标是在6～12周内帮助儿童建立稳定的无痛排便节律，具体量化目标为：每周自主排便不少于3次，排便无疼痛、无出血，漏便（内裤污染）每周不超过1次，并逐步摆脱对泻药的依赖。

本干预针对的是由排便疼痛-憋便循环、如厕技能不足、饮食纤维缺乏等原因导致的功能性便秘，不针对器质性病变引起的便秘。

1.2实施主体与场所

本干预由儿科门诊医生完成首诊评估与方案启动，由经培训的随访护士提供线上指导与日记审核，家庭为主要执行场所。家长是行为干预的直接执行者，医护团队负责方案设计、调整和质量控制。首次宣教时长约30分钟，由护士一对一完成，宣教内容包括：坐盆姿势示范、记录表填写方法、奖励板使用方法、应急联络方式。

1.3性质声明

本干预属于儿童功能性便秘诊疗路径中的标准临床行为治疗，不是实验性技术，也不是「偏方」或替代疗法。本同意书依据《中华人民共和国民法典》关于知情同意的一般规定及医疗机构知情同意管理要求制定，参照国内儿科消化领域关于儿童功能性便秘的诊疗共识（如《儿童功能性便秘诊断与治疗专家共识》）及本机构儿科临床路径编制