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儿童家庭鼻饲护理知情同意书

一、第一章患儿基本情况与置管必要性

鼻饲不是治愈手段，而是建立营养通路的支持性治疗——家长在签署本同意书之前，必须先明确孩子的病因诊断、置管目的和本阶段营养支持的整体定位，而不是把鼻饲本身当作治疗终点。

1.1患儿基本信息（由本院医护人员填写）

项目

内容

患儿姓名

____________

性别

□男□女

年龄

__岁__月

体重

____kg

主要诊断

____________

置管日期

__年月__日

导管类型

□硅胶胃管□聚氨酯胃管□其他：____________

导管规格

____Fr

导管体外留置刻度

____cm（以导管尖端至鼻翼距离复核）

置管方式

□床旁盲插□胃镜引导下置管□超声引导下置管

导管尖端确认时间

__年月__日（□X线片□超声□胃液pH检测）

管端位置

□胃内□幽门后（□十二指肠□空肠）

1.2置管适应症（符合以下任一项方可考虑家庭鼻饲）

1.经口摄入不足：因神经系统疾病（如脑性瘫痪、脑损伤后遗症）、口腔颌面部畸形、吞咽功能障碍等原因，经口进食量持续无法达到目标营养量的60%以上，且经口喂养干预3~7天无效。

2.高误吸风险：存在明确的吞咽误吸病史，经口喂养反复诱发呛咳、吸入性肺炎。

3.能量消耗增加：慢性消耗性疾病、重大手术