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儿童康复口肌训练知情同意书

尊敬的孩子监护人：

感谢您选择我机构为您的孩子提供康复口肌训练服务。口肌训练是一类直接作用于口腔周围肌肉与相关结构的功能性训练，与儿童进食、吞咽、发音清晰度密切相关。为了保障孩子的训练安全与训练效果，同时让您充分了解训练的各个环节，请务必在签署本同意书之前，仔细阅读以下全部内容。如有任何疑问，请在签字前向我机构治疗师或管理人员提出。您签字即表示您已理解并同意以下全部条款。

一、孩子基本信息与训练计划

项目

内容

孩子姓名

（请监护人填写）

性别

□男□女

出生日期

____年__月____日

实际月龄/年龄

____岁____月

初步评估/诊断结果

（由治疗师填写）

主治康复治疗师

（由机构填写）

建档编号

（由机构填写）

当前主要存在的问题（由治疗师填写）：

?（示例：流涎明显、口唇闭合不全、舌头灵活度差、发音不清、咀嚼能力弱等）

训练周期与频次计划（由治疗师制定，并在实施中动态调整）：

建议训练频率为每周2至3次，每次时长约30分钟（含训练前准备、训练、课后反馈与家长指导环节）。每12次训练结束后进行阶段性复评，以调整下一阶段训练目标和方案。首次训练建议为评估性试训，时长约20分钟，观察孩子适应情况。

二、口肌训练的目的与预期效果

口肌训练是针对性改善儿童口腔运动功能不足的康复手段。需要明确的是：口肌训练不是“万能钥匙”，