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儿童睡眠行为干预知情同意书

本知情同意书适用于________（机构名称）开展的儿童睡眠行为干预项目（周期为12周）。请监护人仔细阅读全文，就所有疑问与干预团队充分讨论后再作决定。签署前请对照第8章逐条确认，确保每项内容均已理解。本文件一式两份，一份留存干预机构，一份由监护人保存。

一、儿童基本信息与睡眠状况评估

睡眠行为的干预必须建立在对儿童个体情况充分了解的基础之上——基线资料不完整，方案就只是模板而非处方。本章内容由干预师与监护人通过访谈、登记及连续7天日志记录共同完成，是后续制定个体化方案的事实依据。

1.1基础信息登记

项目

填写内容

儿童姓名

________

出生日期

______年月__日

性别

________

身高/体重

______cm/______kg

主要看护人及关系

________

家庭联系人电话

13________（或0-______）

过敏史

无/有：________

近期服药情况

无/有：____________（药名与剂量）

既往诊断

无/有：____________（如哮喘、过敏性鼻炎、ADHD、ASD等，注明确诊机构）

1.2睡眠问题主诉

以下栏目由监护人填写，描述时请按「发生频率、持续时间、对家庭的影响」三个角度说明。

主诉方向

家长描述

入睡困难（如睡前哭闹、要抱、离不开人）

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