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儿童康复吞咽训练知情同意书

医院名称：__________科室：________病历号：________床号：__________

一、目的与依据

本文件是启动吞咽训练的前置法律条件——未取得监护人书面同意即开展训练，属于违反医疗规范的行为，发生纠纷时将导致医方举证困难与责任倒置。签署本同意书，意味着医患双方就患儿病情、训练方案、预期效果、已知风险与替代方案达成书面共识，是保障患儿安全、维护监护人知情权和决定权的核心依据。

本同意书依据下列法律法规制定：

?《中华人民共和国民法典》第一千二百一十九条（医务人员的说明义务与患者知情同意权）

?《医疗纠纷预防和处理条例》（2018年施行）

?《中华人民共和国医师法》（2022年施行）

本文件一式两份，医患双方各执一份。签署前，监护人有权就任何条目提问，并要求医生当面逐条解释。

二、患儿基本信息

本栏是训练档案、应急呼救与事故追溯的共同地基，任何一项填写错误都可能延误急救或污染病历记录。请监护人逐项核对后填写，字迹不清或信息缺项时，医生有权拒绝启动训练。

项目

内容

项目

内容

患儿姓名

____________

性别

□男□女

出生日期

__年月__日

年龄

__岁__月

体重

__________kg

身长/身高

__________cm

过敏史

□无□有：____________

既往住院史

__________