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儿童遗尿行为干预知情同意书

一、第一条干预对象与主体信息

本条款用于核对参与干预的主体身份与实际检查信息；信息不实将导致干预记录失效，请逐项填写并与证件原件核对。

患儿姓名

张某某

性别

男

出生日期

2019年6月××日

年龄

5岁8个月

监护人姓名

李某某

与患儿关系

母子

监护人联系电话

138******

紧急备用联系

139******（父亲）

常住地址

××省××市××区××路××号

邮政编码

××××××

医疗机构/初诊医院

初诊医院：××××医院儿科

初诊日期

20××年××月××日

已完成排查项目

尿常规、泌尿系统超声、腰骶部皮肤体检

排查日期

20××年××月××日

干预机构

××××儿童发育行为中心

干预师

王某某

本同意书签署日期

20××年××月××日

副本份数

一式两份（监护人一份、干预档案一份）

签署说明：本同意书所涉年龄、姓名、联系方式均用于干预跟踪和紧急联络。后续条款中所有「家长」均指本表所列监护人及实际执行夜间干预的同住成年人。

二、第二条疾病诊断与行为干预的定位

遗尿是儿科最常见的慢性管理问题之一，行为干预是国内外指南推荐的一线非药物方案，但其前提是已完成器质性病因排查。家长需要建立的第一认知是：遗尿不是孩子的过错或懒惰，而是夜间产尿、膀胱容量、觉醒功能三者协调不足的表现。

1.诊断标准：据国际小儿尿控协会共识，遗尿症定义为年龄≥5周岁，